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■施術種別 (必須)
初回再訪

■症状を選択 (必須)＊複数選択可
大人頭痛子供頭痛群発頭痛眼精疲労目の痛み肩首こり腰痛股関節痛坐骨神経痛尾骨痛めまい吐き気生理痛その他

＊上記で"その他"を選択された方は、こちらに症状をご記入下さい。

■集中施術の有無を選択 （⇒集中施術についてはこちらをお読み下さい）
希望しない（←希望しない方はこちらにチェック）1日に2回施術1泊2日で3回施術1日に3回施術（群発頭痛の方のみ）1泊2日で5回施術（群発頭痛の方のみ）

■施術を受ける方のお名前 (必須)

■施術を受ける方の性別 (必須)
男性女性

■施術を受ける方の年代 (必須)
選択する幼児小学生中学生高校生大学生20代30代40代50代60代70代以上

■住所 (都道府県) (必須)
選択する北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

■電話番号 (必須)

■メールアドレス (必須)

■希望日時 (必須）＊希望日時（又は午前・午後・夕方・夜等）。第2希望もご記入下さい。

【ご利用の規約】
快適・安全にご利用頂くために、ご利用の規約を定めております。
ご確認いただいてご了承の上、予約をお願い致します。

＜対応出来ない痛み＞
外傷による痛みや癌・腫瘍などの内臓疾患からくる痛みには対応しておりません。
ご使用のお薬によっては施術改善を阻むケースがあり対応出来ないことがあります。

＜同伴者をお願いする場合＞
80歳以上の高齢の方・中学生までの方は施術の安全を確認して頂くために初回は家族の同伴をお願いしております。同伴が無理な場合は、ご予約の際にご相談下さい。

＜キャンセル・変更について＞
予約後のキャンセル・変更は前日まで受け付けております。当日に関しては、緊急時以外はキャンセル・変更は受けておりません。ただし痛みで動けない場合は緊急時扱いです。

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